Guide du pharmacien communautaire en GMF

Guide du pharmacien communautaire en GMF 2016-05-30T16:46:48+00:00

appsq

Guide pour les pharmaciens désirant travailler au sein d’un Groupe de Médecine Familiale

 

Document rédigé par l’Association Professionnelle des Pharmaciens Salariés du Québec au bénéfice de ses membres. L’APPSQ est seule responsable des positions exprimées.

 

Ce guide se veut une aide pour les pharmaciens intéressés par la pratique en GMF. Il a été rédigé dans un but informationnel et ne constitue aucunement un avis légal.

L’élaboration de ce guide ne signifie pas que l’APPSQ soit en accord avec le cadre choisi par le MSSS au sujet de la pratique des pharmaciens en GMF. Au contraire, l’APPSQ souligne que le choix d’une entente de services (plutôt que d’un poste encadré par les CISSS et les CIUSSS) pose plusieurs problèmes qui seront détaillés dans ce guide. Le MSSS semble justifier ce choix en disant souhaiter stimuler les relations d’affaires entre des travailleurs autonomes afin d’augmenter le réseautage avec les pharmacies privées, et qu’il faut faire confiance au professionnalisme des parties. À l’heure où les ententes commerciales en santé sont au cœur de débats sur l’indépendance professionnelle et alors que l’on souhaite augmenter les pouvoirs de contrôle pour une meilleure utilisation des deniers publics, ce choix semble bien singulier. Toutefois, l’APPSQ estime qu’il est essentiel que l’implantation des pharmaciens en GMF soit positive et tentera, notamment avec ce guide, d’outiller les pharmaciens pour réussir leur « contrat » et leur intégration en GMF. L’APPSQ travaillera donc dans l’optique du cadre imposé.

Le Programme de financement et de soutien professionnel pour les groupes de médecine de famille publié par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) en novembre 2015 prévoit une nouvelle allocation permettant d’obtenir les services d’un pharmacien communautaire[1].

Pour une majorité de groupes de médecine de famille (GMF), l’intégration d’un pharmacien au sein de l’équipe médicale est une notion nouvelle et nécessite une certaine préparation. Cette notion est tout aussi nouvelle pour les pharmaciens, d’autant plus que le cadre impose une entente avec un pharmacien communautaire et non un pharmacien travaillant pour le réseau public de la santé, comme c’était le cas pour la grande majorité des GMF où cette intégration existait déjà.

Avec ce document, l’APPSQ vise à outiller les pharmaciens pour établir des ententes avec les GMF, à bien définir leur rôle et à faciliter leur intégration dans les équipes interprofessionnelles des GMF.

Ce document est le fruit d’une réflexion menée par des pharmaciens de différents milieux et bénéficiant de l’expertise de pharmaciens ayant une expérience en milieu de soins de première ligne.

 

[1] MSSS. Programme de financement et de soutien professionnel pour les groupes de médecine de famille

Qu’est-ce qu’un pharmacien clinicien en GMF ?

 

Le pharmacien travaillant en GMF est avant tout un pharmacien de première ligne. Au sein du GMF, il met à profit son expertise en intervenant auprès des patients, des médecins ou des professionnels du GMF.

Il peut, par exemple, faire l’évaluation, le suivi et l’ajustement de la médication des patients ayant un profil dit complexe, répondre aux questions ponctuelles des différents professionnels de la santé du GMF, préparer des formations à l’intention de l’équipe interdisciplinaire, animer des séances d’information pour la clientèle, collaborer à l’élaboration d’ordonnances collectives, etc. Il offre une expertise clinique, mais ne fournit pas de médicaments. Il ne remplace pas le pharmacien traitant du patient (« pharmacien traitant » est le terme utilisé par le MSSS pour désigner les pharmaciens de la pharmacie communautaire du patient). Il assure toutefois les liens avec ce dernier ainsi qu’avec le pharmacien d’établissement au besoin.

Ainsi, on ne saurait réduire le rôle du pharmacien en GMF à celui d’un simple rôle hybride entre celui du pharmacien communautaire et celui du pharmacien d’établissement. La pratique en GMF implique un milieu de pratique totalement distinct qui, à défaut d’être entièrement nouveau, présente ses enjeux propres et reste certes novateur pour les pharmaciens québécois.

 

Quels avantages y a-t-il à intégrer un pharmacien dans un GMF ?

 

L’ajout d’un pharmacien au sein de l’équipe interdisciplinaire du GMF permet de bonifier le suivi clinique offert à la clientèle. Selon l’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec (A.P.E.S.)[1], la présence d’un pharmacien au sein de l’équipe interdisciplinaire en GMF permet entre autres de :

  • Optimiser la pharmacothérapie individuelle
  • Améliorer le partage d’information sur les médicaments au sein de l’équipe de médecine familiale
  • Contribuer à l’autonomisation du patient
  • Favoriser l’adhésion au traitement
  • Favoriser la collaboration interprofessionnelle dans les milieux d’enseignement
  • Rendre les milieux plus attrayants pour le recrutement
  • Favoriser l’accessibilité à un service pharmaceutique

 

Quels services un pharmacien peut-il offrir en GMF ?

 

Pour être financés dans le cadre du programme GMF, les services offerts par un pharmacien doivent respecter certaines orientations énoncées dans le Guide d’intégration des professionnels en GMF[2].

Extrait du guide :

En collaboration avec le médecin de famille et les autres professionnels de la santé, le pharmacien :

  • Détermine les meilleures options pharmacothérapeutiques en fonction des objectifs établis.
  • Surveille et optimise la thérapie médicamenteuse, notamment en faisant l’ajustement des médicaments, en fonction de la condition du patient, de ses paramètres cliniques et des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques concomitantes.
  • Dépiste, prévient et résout les problèmes pharmacothérapeutiques potentiels ou actuels.
  • Fait l’évaluation et le bilan des renseignements issus de l’histoire pharmacothérapeutique et du bilan comparatif des médicaments (BCM).
  • Assure les liens requis avec le pharmacien traitant du patient afin de convenir de l’application du plan de soins pharmaceutiques et des paramètres de la surveillance de la thérapie à appliquer.
  • Conseille le médecin et les professionnels de la santé en matière d’usage optimal des médicaments (prescrits ou non), de résolution de problèmes liés à l’accès (ruptures d’approvisionnement, médicaments d’exception, etc.) et d’aspects légaux de la pratique.
  • Renseigne les patients en séance individuelle ou en groupe sur des sujets liés à l’utilisation de médicaments ou sur la gestion de leur thérapie en favorisant leur autonomisation.
  • Participe à l’élaboration et à la mise en application d’ordonnances collectives, de protocoles, de formats d’ordonnances préétablies ou de tout autre outil de travail lié à l’usage des médicaments.
  • Met en application les actes délégués qui s’ajoutent à son champ d’expertise en vertu de la Loi modifiant la Loi sur la pharmacie (Loi41).
  • Constitue une personne-ressource pour l’équipe interprofessionnelle, notamment pour les activités d’érudition clinique au regard de son expertise.

 

Quels services sont pertinents pour le GMF ?

 

Il est évident, étant donné le temps limité que le pharmacien pourra consacrer au GMF en fonction des sommes allouées par le MSSS, qu’il ne pourra pas effectuer toutes ces tâches pour toute la population desservie par le GMF.

Il est donc important que le pharmacien du GMF identifie, en collaboration avec l’équipe médicale et interprofessionnelle, les besoins de la population qu’il dessert et les services pharmaceutiques qui pourraient soutenir leurs activités. En cela, il devrait considérer notamment les services actuellement offerts par les professionnels déjà en place au GMF afin de favoriser une pratique complémentaire à celle de ses collègues. Il pourra ainsi mettre l’emphase sur les tâches pour lesquelles il est le mieux placé pour intervenir.

Selon toute logique et afin de mettre à profit l’expertise du pharmacien, il devrait prioriser les clientèles plus vulnérables (ex. : patients âgés, nombre élevé de médicaments, maladies chroniques, etc.) ou définir le type d’intervention souhaité (animation de séances d’information, intervention auprès de la clientèle, révision de dossier, prise en charge active de patients dont la médication nécessite des ajustements fréquents, consultation, etc.), tout en restant disponible de façon ponctuelle pour toute autre référence dont le motif ferait appel directement à son expertise propre. En cela, il devrait favoriser les activités qui auront le plus d’impact clinique mesurable auprès de la population desservie.

Il est également important que le travail du pharmacien en GMF représente une plus-value et qu’il ne s’inscrive pas en redondance par rapport au travail du pharmacien traitant. À moins d’exception, le pharmacien en GMF ne doit donc pas effectuer de tâches qui sont incluses dans l’entente « MSSS-AQPP » comme, par exemple, l’ajustement de l’anticoagulothérapie, le prolongement d’ordonnances ou des prescriptions pour conditions mineures. Il se doit plutôt d’encourager l’équipe interprofessionnelle à solliciter la collaboration du pharmacien communautaire dans de telles circonstances.

 

Comment se former pour cette nouvelle pratique ?

 

Si les postes des pharmaciens en GMF avaient été intégrés au réseau public de la santé, la structure et l’évaluation du travail effectué de même que la standardisation de la pratique auraient été plus aisées, car une organisation concertée des services aurait pu être coordonnée par les départements de pharmacie des CISSS et des CIUSSS. Dans le cadre choisi par le MSSS, aucune structure n’oriente le pharmacien dans sa nouvelle pratique, de sorte que nous l’encourageons à rechercher de l’information de façon proactive et à se créer une communauté de pratique, dans la mesure du possible.

Selon nos informations, les facultés de pharmacie des universités québécoises réfléchissent à des offres de cours spécifiques à la pratique en GMF, mais aucun projet n’est attendu dans un avenir proche.

Le regroupement ontarien « IMPACT » (Integrating Medicine and Pharmacy to Advance Primary Care Therapeutics) propose des outils pour les pharmaciens qui désirent exercer en milieu de soins de première ligne. Leur site internet  présente plusieurs documents intéressants : guide de départ, questionnaires, etc. Ils ne sont disponibles qu’en langue anglaise et sont adaptés en premier lieu à la pratique en Ontario, mais beaucoup d’éléments peuvent s’appliquer au Québec. Impact offre aussi des formations en ligne payantes. La lecture du « Guide d’intégration de pharmaciens dans des équipes de médecine familiale » de Jorgenson[3] pourrait également s’avérer aidante.

Il est suggéré de prendre contact avec des pharmaciens qui œuvrent déjà dans le domaine pour acquérir de l’information sur la pratique au quotidien. L’APPSQ pourra rediriger ses membres vers des personnes ressources qui acceptent gracieusement de partager leur expertise en milieu de soins de première ligne. Avant une première prise de contact, le pharmacien est invité à prendre connaissance du programme GMF du MSSS et du Guide d’intégration des pharmaciens en GMF et de l’intégralité du présent guide afin d’optimiser l’éventuelle rencontre.

Une page FacebookMD a été créée à l’initiative de quelques pharmaciens québécois ayant débuté cette pratique en GMF, vous pourrez la trouver sous le nom de : « Pharmaciennes et pharmaciens en GMF-UMF ». La création d’un réseau est essentielle afin de rompre l’isolement du pharmacien communautaire en GMF.

L’APPSQ encourage également vivement les pharmaciens pratiquant en GMF à se déplacer dans les pharmacies environnantes afin de se présenter et d’informer les collègues du communautaire de votre rôle et des gestes que vous pourrez poser. Ceci facilitera assurément la communication et rendra les interventions plus fluides, pour le plus grand bénéfice des patients.

 

[1] A.P.E.S., Position de l’A.P.E.S sur la présence de pharmaciens au sein des structures de soins de première ligne, 2014.

[2] MSSS, Guide d’intégration des professionnels en GMF – Pharmaciens, 2015 [en ligne]

[3] Jorgenson D, Dalton D, Farrell B, Tsuyuki RT, Dolovich L. Guidelines for pharmacists integrating into primary care teams. Canadian Pharmacists Journal: CPJ. 2013 ; 146 (6) : 342-352.

Le contrat

 

La Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) a préparé un modèle de contrat que les GMF pourront utiliser et envoyer au MSSS avec leur demande d’adhésion au programme GMF. Ce contrat n’est qu’une suggestion et comporte plusieurs faiblesses. En aucun cas, le pharmacien ne devrait signer ce contrat sans une lecture approfondie et sans comprendre l’intégralité de son contenu.

Entre autres, la clause 4.6 de la version originale du contrat proposé par la FMOQ stipule que « [le] pharmacien s’engage à prendre fait et cause pour le GMF et les médecins qui y exercent si ceux-ci font l’objet d’une réclamation ou d’une poursuite alléguant une faute dans les services pharmaceutiques que le pharmacien a rendus. Il déclare à cet effet être détenteur d’une assurance responsabilité en vigueur qui couvre ses actes dans l’exercice de sa profession. ». L’APPSQ recommande au pharmacien de ne pas signer cet engagement.

Le pharmacien est évidemment responsable de ses actes professionnels et il n’est pas ici question de tenter de se soustraire à cette responsabilité. Or, pour ces actes, le pharmacien est couvert par son assurance-responsabilité obligatoire auprès du FARPOPQ. Toutefois, après vérification, le FARPOPQ ne couvrira pas de frais de litiges si ceux-ci sont encourus dans le cadre d’engagements unilatéraux et généraux comme celui mis de l’avant par cette clause. Il est donc fortement suggéré au pharmacien de demander le retrait de cette clause si elle figure au contrat proposé par le GMF, quitte à la remplacer par une clause qui certifie qu’il est détenteur d’une assurance-responsabilité professionnelle du FARPOPQ ainsi que d’un permis de pratique de l’OPQ et qu’il figure au Tableau de l’Ordre.

Le GMF et le pharmacien peuvent rédiger eux-mêmes une entente de services. L’APPSQ propose un modèle de contrat de services, en annexe du présent document, qui se veut lui aussi une suggestion que les parties pourront modifier à leur gré et dont la responsabilité incombe uniquement aux signataires. Si peu d’informations sont réellement indispensables pour la validité du contrat (mis à part l’identification des parties, la date d’entrée en vigueur, les montants alloués, l’objet du contrat et les signatures des parties), il est fortement suggéré de le détailler le plus possible pour éviter tout malentendu.

À tout le moins, en raison des critères du programme GMF du MSSS, l’entente de services devra inclure une clause qui certifie que le pharmacien s’engage à maintenir une pratique active en pharmacie communautaire, bien que le MSSS ne fournisse pas de définition de « pratique active » dans ce contexte. Cette clause doit également spécifier que le pharmacien s’engage à ne pas être au service exclusif du GMF. Le contrat doit aussi comporter la liste des tâches du pharmacien ou, à défaut, une clause qui stipule que ses tâches sont conformes à celles qui sont présentées dans le Guide d’intégration des pharmaciens en GMF diffusé par le MSSS. L’APPSQ encourage par ailleurs le pharmacien à prévoir des clauses concernant la propriété intellectuelle, l’indépendance professionnelle et le respect des lois, règlements et normes de pratique et d’éthique liées à l’exercice de sa profession (voir le modèle proposé en annexe).

L’entente de services doit être fournie au MSSS simultanément à la demande d’adhésion au programme de soutien par le GMF, ce qui n’est pas le cas des autres éléments qui pourraient être négociés entre le GMF et le pharmacien. Il est donc possible que le GMF facture au pharmacien certaines dépenses liées à son exercice (matériel, licence d’accès au dossier médical électronique, loyer, etc.). Si cela parait discutable parce que des fonds du programme de soutien professionnel servent ainsi de façon indirecte au fonctionnement du GMF plutôt qu’à l’offre de services pharmaceutiques, cette pratique est légale dans la mesure où le MSSS a choisi le modèle d’une entente de services (où le travailleur autonome utilise des outils du demandeur de services) pour encadrer les services des pharmaciens en GMF.

En effet, le GMF ne peut pas demander au MSSS de couvrir d’autres dépenses que celles contenues dans l’entente de service conclue avec le pharmacien. Pour couvrir les dépenses inhérentes à l’accueil du pharmacien, il devra donc soit les absorber à même ses propres fonds de fonctionnement (scénario que l’APPSQ privilégie afin de permettre un accès optimal de la clientèle aux services pharmaceutiques), soit les facturer directement au pharmacien. Si tel est le cas, le pharmacien devra évidemment en tenir compte et déduire ces frais du montant de l’entente lors du calcul du temps qu’il pourra offrir au GMF.

Le GMF peut conclure des ententes de services avec plus d’un pharmacien, jusqu’à concurrence du montant maximal auquel il a droit dans le cadre du programme GMF. De sa propre initiative et dans un contrat additionnel à celui qui est requis pour adhérer au programme GMF, il pourrait tout aussi bien décider d’utiliser une portion de son budget de fonctionnement ou des fonds privés pour bonifier l’offre de services pharmaceutiques financée par le MSSS dans le cadre du programme.

 

Durée et renouvellement du contrat

 

La durée du contrat ne peut excéder un an. De même, le contrat doit prendre fin à la date de révision annuelle du GMF, soit le 1er janvier ou le 1er octobre, selon le GMF. Certains des contrats signés cette année (2016) seront donc très courts dans la mesure où la plupart ont été décalés au 1er avril afin de permettre la mise en place du nouveau cadre.

Il a été porté à notre connaissance certains problèmes concernant la subvention des GMF pour couvrir l’entente de service prise avec des pharmaciens entre avril et octobre 2016. Il a été question, et cela aurait même été suggéré aux GMF, de retarder l’accès aux services pour les patients au 1er octobre à cause d’un retard dans le versement de cette subvention.

Dans les faits, il n’y a pas de retard en tant que tel. Il s’agit d’une période de transition entre l’ancien et ne nouveau cadre.  Le 1er avril, les GMF ont reçu la première moitié de leur subvention, mais basé sur l’ancien cadre (donc sans subvention pour les pharmaciens). Le 1er octobre, ils recevront la deuxième moitié, avec le réajustement pour correspondre au nouveau cadre et la subvention pour couvrir l’entente de service et ceci de façon RÉTROACTIVE au 1er avril (ou selon la date d’entrée en vigueur de l’entente). Ceci nous a été confirmé directement par le MSSS.

Il semblerait que certains GMF n’ont pas les fonds nécessaires pour assurer la transition et cela nuira bien évidemment à l’accès à ce service. Si vous en êtes capable, vous pouvez prendre entente avec le GMF pour adapter les modalités de rémunération pour ces 6 mois.

Sur un autre sujet, il est normal de trouver une clause stipulant qu’en cas de perte de statut de GMF ou de déclassement l’entente devienne caduque. Le contrat devra être révisé chaque année en prévision d’une reconduction (ou non) du contrat. La nouvelle entente devra être fournie au MSSS dans les 60 à 90 jours précédant la révision annuelle d’adhésion du GMF au programme, même si son contenu est en tous points identique à celui de l’entente qui était en cours au préalable.

 

Entente avec une pharmacie située à proximité du GMF

 

L’entente de services doit être conclue avec un pharmacien et non avec une pharmacie, une chaîne ou une bannière. Un pharmacien propriétaire peut donc signer une entente de services avec un GMF. Légalement, du fait qu’il s’agit d’une entente de services, le travail peut être délégué à un autre pharmacien. L’APPSQ ne privilégie pas cette pratique : si un pharmacien signe une entente, il devrait fournir les services pharmaceutiques lui-même. Dans le cas contraire, il pourrait y avoir un problème d’apparence de conflit d’intérêts et de conflit d’intérêts réel. Or, sans soutien et vu les délais serrés d’adhésion au programme, beaucoup de GMF se sont, en 2016, tournés vers les pharmacies environnantes pour trouver des pharmaciens.

Contacté par l’APPSQ, le MSSS a affirmé faire confiance au professionnalisme des pharmaciens et des médecins ou gestionnaires de GMF dans l’établissement des ententes. En conséquence, si un pharmacien propriétaire conclut une entente avec un GMF qui dessert la même clientèle que sa pharmacie, il lui incombera d’imposer des balises claires, d’exiger des engagements par écrit et d’appliquer une ligne de conduite irréprochable afin de prévenir toute apparence de conflit d’intérêts et d’anticiper les plaintes des pharmacies concurrentes, justifiées ou non, qui pourraient en découler. L’APPSQ déconseille à ses membres d’accepter de faire partie de ce genre d’entente.

Dans tous les cas, le pharmacien en GMF devra distinguer clairement les moments où il travaille de façon autonome pour le GMF des moments où il travaille pour une pharmacie, une chaîne, une bannière ou pour tout autre employeur. Il ne devra en aucun cas promouvoir ou utiliser des outils de son ou ses autres milieux de pratique afin d’être le plus transparent possible.

De plus, l’APPSQ appuie de façon inconditionnelle une présence physique du pharmacien au sein du GMF pendant ses heures de service. En effet, l’argument qui prône la proximité entre professionnels de la santé pour favoriser l’établissement d’une collaboration fructueuse repose sur les échanges et les rencontres entre les individus, non pas sur la distance géographique qui les séparait avant qu’ils soient amenés à travailler ensemble. Dans ce contexte, il n’y a aucun avantage à ce que le pharmacien provienne d’une pharmacie située à proximité du GMF. La volonté affichée du MSSS de permettre une collaboration « à distance » (le pharmacien n’étant pas physiquement présent dans le GMF) reste incompréhensible pour l’APPSQ au vu des nombreux avis concordants récoltés dans différents milieux de pratique de première ligne.

 

Tarif horaire ou forfait ?

 

Selon le programme de soutien aux GMF, l’entente fournie au MSSS n’aura à préciser que les services rendus en échange d’un montant maximal d’argent, pour une période donnée (maximum d’un an). Par contre, le GMF et le pharmacien devront déterminer entre eux de quelle façon ces services seront rendus et répartis tout au long de l’année. Les services pourraient être offerts selon une banque d’heures, ou encore selon un certain nombre de livrables. Il ne s’agit donc pas de statuer sur un salaire ou un taux horaire. Toutefois, afin de mieux se représenter le temps que le pharmacien peut offrir au GMF en fonction du budget disponible, l’APPSQ recommande de faire certains calculs.

À titre indicatif seulement, l’APPSQ estime à un minimum de 70 $ de l’heure le tarif d’un pharmacien communautaire québécois, ceci pouvant évidemment varier d’une région à l’autre. Ce montant est basé sur un salaire en pharmacie d’officine, auquel on ajouterait les avantages sociaux et les vacances ; le taux horaire de 70 $ correspondrait donc davantage à un salaire horaire « usuel » autour de 55 $. Selon leurs attentes et leur région, le pharmacien et le GMF pourront ajuster ce montant.

En se basant sur cette estimation, le pharmacien pourra évaluer approximativement en termes d’heures le temps qu’il pourra offrir par année ou par semaine, comme suit :

 

 

Niveau de GMF

 

Montant global

Heures par

année

Heures par semaine

(48 semaines par année)

1 20 670 $ 295 6,15
2 31 005 $ 442 9,23
3 41 340 $ 590 12,30
4 51 675 $ 738 15,38
5 62 009 $ 886 18,45
6 72 344 $ 1033 21,53
7 82 679 $ 1177 24,52
8 93 014 $ 1329 27,68
9 103 349 $ 1476 30,76

 

Lors de sa négociation, le pharmacien devra tenir compte de toute demande du GMF qui pourrait diminuer sa rémunération nette et devra demander une juste compensation. Comme décrit précédemment, le programme de soutien aux GMF ne définit pas dans quelle mesure le GMF peut exiger du pharmacien des frais de loyer ou de fonctionnement ou encore des frais d’accès pour une licence au dossier médical électronique. Si le pharmacien doit payer de tels frais, il devrait les déduire du montant global alloué aux services pharmaceutiques par le MSSS et ensuite calculer le nombre d’heures hebdomadaires moyen prévu. Par exemple, pour un GMF de niveau 1, si le pharmacien doit verser annuellement 5000 $ au GMF en frais de fonctionnement divers, il ne restera plus que 4,5 heures hebdomadaires disponibles pour les services pharmaceutiques.

Les tarifs exigés par le GMF devront être justes et raisonnables. En effet, même si le GMF décide de ne pas utiliser son allocation budgétaire de fonctionnement pour couvrir les frais découlant de la présence du pharmacien, il ne doit pas tirer un profit monétaire de l’entente de services pharmaceutiques qui lui est remboursée par le MSSS à même des fonds publics. À la limite, le GMF pourrait facturer au pharmacien ces frais au tarif approximatif coutant, de sorte que les frais représentent clairement la juste valeur des biens et services utilisés. Ces frais devront donc être réalistes et correspondre au marché. Ils ne devraient en aucun cas servir de façon détournée pour un pharmacien à reverser de l’argent à un GMF en échange d’un accès privilégié à la clientèle ou de toute autre forme de dirigisme. Ceci constituerait une faute déontologique et éthique tant pour le pharmacien que pour les médecins du GMF impliqués, qu’ils agissent sous l’influence indue de tiers ou non.

La fréquence des versements des sommes au contrat est également sujette à négociation. Comme le MSSS versera au GMF la subvention pour les services pharmaceutiques en 2 dépôts à dates prédéterminées, il est probable que le GMF propose au pharmacien de fonctionner de la même façon. Toutefois, cela peut s’avérer peu pratique et difficile à gérer pour les finances personnelles d’un individu, d’autant plus que le versement des fonds peut survenir avec plusieurs semaines de retard. En conséquence, le pharmacien ne devrait pas hésiter à demander que les sommes soient réparties de façon plus régulière, par exemple tous les mois ou toutes les 2 semaines. Peu importe leur fréquence, par définition, les montants payés ne constituent pas un salaire versé à un employé par un employeur, de sorte que le GMF ne peut pas retenir de montant « à la source ».

 

Taxes

 

L’APPSQ a contacté Revenu Québec et a exposé la situation de l’entente de services entre un pharmacien et un GMF pour des services pharmaceutiques. Une copie du guide d’intégration du pharmacien en GMF du MSSS a été fournie afin de détailler ces services aux deux fiscalistes de Revenu Québec consultés. Selon eux, le montant de cette entente peut être exonéré des taxes d’accise (TPS/TVQ).

Cette exonération se base sur des modifications au budget fédéral de 2012, à savoir l’ajout du point 7.3 à la partie 2 de l’annexe 5 de la Loi sur la taxe d’accise : « 7,3 La fourniture d’un service, sauf celui visé à l’article 4 de la partie I de l’annexe VI, rendu dans le cadre de l’exercice de la profession de pharmacien par un particulier donné qui est autorisé par les lois d’une province à exercer cette profession, si le service est rendu dans le cadre de la relation pharmacien-patient entre le particulier donné et un autre particulier et a pour but la promotion de la santé de l’autre particulier ou la prévention ou le traitement d’une maladie, d’un trouble ou d’une dysfonction de celui-ci. »

En ce qui concerne la Loi sur la taxe de vente du Québec, l’article 114.3 s’harmonise à la Loi fédérale : « 114,3. La fourniture d’un service, autre qu’un service visé au paragraphe 3 ° de l’article 174, rendu dans le cadre de l’exercice de la profession de pharmacien par un particulier donné est exonérée dans le cas où, à la fois : 1 ° le service est rendu par le particulier donné dans le cadre d’une relation pharmacien-patient entre le particulier donné et un autre particulier pour promouvoir la santé de l’autre particulier ou pour prévenir ou traiter une maladie, un trouble ou une dysfonction de celui-ci;  2 ° le particulier donné est autorisé à exercer la profession de pharmacien en vertu de la législation du Québec, d’une autre province, des Territoires du Nord-Ouest, du territoire du Yukon ou du territoire du Nunavut. »

Ceci est à la condition que le service soit rendu dans le cadre d’une relation pharmacien-patient. Cela signifie qu’une entente de service rendue « à distance » sans contact pharmacien-patient ne serait pas exonérée.

Le pharmacien est invité à contacter un comptable ou Revenu Québec si davantage d’informations lui sont nécessaires à ce sujet.

 

Compte-rendu des activités

 

Le modèle de contrat suggéré par la FMOQ fait mention de la production d’un rapport des services rendus 2 fois par année dans une visée de vérification du respect des clauses du contrat. L’APPSQ est non seulement d’accord avec cette mesure minimale, mais soutient également que documenter ses activités permet au pharmacien de démontrer sa valeur ajoutée. L’émission d’un rapport sur une base plus fréquente, par exemple aux 2 mois ou, en alternative, la compilation hebdomadaire des activités pourrait rendre la tâche moins ardue et moins consommatrice de temps. Ceci permettrait au pharmacien de consacrer l’essentiel du temps de présence aux services aux patients. La création d’un fichier Excel combinant le temps et les actes posés apparaît le moyen le plus efficient de fonctionner. Il est à noter que détenir des données objectives (nombre de nouveaux patients vus, nombre de suivis, nombre de communications avec les autres professionnels du GMF, temps passé en réunion, etc.) rend le calcul et l’analyse statistique plus aisés. De même, prévoir un document qui compile les noms ou les identifiants des patients vus contribue à l’évaluation a posteriori des interventions effectuées de même qu’à coordonner les suivis. Mieux vaut donc bien planifier les éléments qui seront recueillis avant d’implanter les services pharmaceutiques.

Critères de sélection

 

La sélection d’un pharmacien par un GMF de même que le choix pour le pharmacien de travailler dans ce milieu devraient être basés sur une compatibilité tant de personnalités que d’objectifs cliniques. Le pharmacien devra se demander s’il a les connaissances, les compétences et les qualités requises pour effectuer le travail en GMF et dans un GMF en particulier. Par exemple, si un GMF a une importante clientèle souffrant de problèmes de santé mentale, le pharmacien devrait s’assurer d’avoir les connaissances et les compétences requises en première ligne dans ce domaine. Il est donc essentiel de questionner le GMF sur son profil de clientèle lorsque le pharmacien proposera sa candidature, tout en restant ouvert à la possibilité que son rôle évolue au rythme des expériences de travail dans son nouveau milieu et qu’une diversité de motifs de référence se présente éventuellement à lui. Le pharmacien devrait aussi éviter de cibler une clientèle uniquement en fonction de ses champs d’intérêt personnels, en ce sens que les besoins de la clientèle doivent primer en ce qui concerne les stratégies d’implantation de services à adopter. Une pratique trop spécialisée risquerait fort de ne pas répondre aux besoins pharmacothérapeutiques globaux d’une pratique de médecine familiale en première ligne.

Le pharmacien devrait exiger que son travail se déroule sur place, dans le GMF. Malheureusement, le programme GMF n’impose pas un lieu de travail. Toutefois, pour établir une relation interprofessionnelle optimale, il est essentiel que le pharmacien exerce dans les mêmes locaux que les autres professionnels. En fait, le pharmacien sera appelé à faire preuve non seulement d’une grande compétence intra disciplinaire, mais aussi de leadership collaboratif au sein de l’équipe interprofessionnelle. Il est attendu de lui qu’il possède des aptitudes particulières en communication verbale et écrite, en travail d’équipe, en partenariat de soins, etc. Il est avant tout essentiel qu’il connaisse et respecte son champ de compétences, tout comme celui de ses collègues. En contrepartie, il doit exprimer l’attente que l’équipe médicale et les autres professionnels agissent de même envers lui et leur propre pratique. Ce type de relation et la création d’un lien de confiance nécessitent un contact réel entre les individus.

Le pharmacien doit être membre en règle de l’Ordre des pharmaciens du Québec et il doit s’engager à poursuivre une pratique active en pharmacie communautaire ainsi qu’à ne pas être au service exclusif du GMF. À titre d’exception, un GMF qui le désire a la possibilité de demander une dérogation au MSSS à l’effet d’utiliser le budget alloué aux services pharmaceutiques pour garder ou accueillir un pharmacien d’établissement de santé dans son équipe via une entente tripartite entre le pharmacien, le GMF et le CISSS ou le CIUSSS du territoire. Cette demande a davantage de chances d’être accueillie favorablement dans le cas des pharmaciens d’établissement qui étaient déjà en poste avant le début du programme GMF en 2016. Il n’existe pas de formulaire ou de critères prédéterminés pour s’assurer qu’une telle demande de dérogation soit acceptée par le MSSS ; il s’agit là d’un processus qui ne présente aucune garantie et les risques de refus par le MSSS devraient être sérieusement soupesés avant d’entreprendre ce type de démarche. L’APPSQ encourage toutefois les GMF concernés à détailler les services mis en place par le pharmacien sélectionné, les avantages cliniques et organisationnels à ce que le pharmacien soit employé par le département de pharmacie d’un CISSS ou d’un CIUSSS et, le cas échéant, les motifs qui justifient, pour le GMF, de faire une telle demande. L’APPSQ promeut la défense des postes déjà établis en GMF, car il lui semble contre-productif de mettre fin à des ententes produisant de bons résultats uniquement pour que les postes soient pourvus dorénavant par des pharmaciens issus du milieu communautaire. De plus, l’APPSQ n’appuie pas le but du MSSS de vouloir créer des liens d’affaire entre les GMF et les pharmaciens communautaires, considérant plutôt que l’intérêt des patients devrait primer dans l’établissement d’une offre de services coordonnée au cœur des équipes interprofessionnelles des GMF.

 

Comment trouver un GMF ?

 

Aucun mécanisme ne régit le recrutement des pharmaciens en GMF. Certains GMF ont procédé par affichages et annonces en ligne ou dans les journaux (toutefois assez peu à notre connaissance) ou même par envoi par télécopieur aux pharmacies environnantes, mais ceux de plusieurs régions ont été invités à déposer leurs offres d’emploi auprès des organisations suivantes :

Il est possible pour le pharmacien de proposer spontanément sa candidature à un GMF. Les GMF auront toutefois des périodes déterminées de recherche de candidats en fonction de leurs dates de renouvellement annuelles. Le pharmacien peut se renseigner auprès du département de pharmacie et de la direction des services de première ligne de son CISSS ou CIUSSS afin de connaître les GMF du territoire en cours de recrutement et ceux qui bénéficient déjà des services d’un pharmacien communautaire ou d’établissement. Le pharmacien peut aussi contacter la table des pharmaciens du réseau local de services (aussi appelée table locale) ou le comité régional des services pharmaceutiques (CRSP) de sa région, considérant que certaines de ces organisations ont été approchées par les GMF dans leur processus de recrutement.

Un travailleur autonome au service du GMF

 

En signant une entente avec un GMF, un pharmacien s’engage à offrir des services cliniques en tant que professionnel autonome. Il ne représente ni une bannière ni la pharmacie pour laquelle il travaille le reste du temps, ni tout autre employeur ou association dont il ferait partie.

 

Le pharmacien pratiquant en GMF devrait demeurer objectif face aux services pharmaceutiques offerts sur le territoire et respecter en tout temps l’autonomie du patient dans le choix d’une pharmacie ou d’un professionnel[1]. Il ne devrait arborer aucun logo ni utiliser de matériel de travail ou d’affichage pouvant établir un lien avec une association, une compagnie, une bannière ou une chaîne de pharmacie. En aucun cas le pharmacien ne devrait inviter un patient du GMF à venir le consulter pendant ses heures de travail en pharmacie communautaire.

 

Les règles de conduite du pharmacien sont définies par le code de déontologie des pharmaciens et s’appliquent partout où il travaille. Toutefois, la pratique en GMF étant relativement nouvelle, le pharmacien pourrait être confronté à des questionnements éthiques imprévus. Dans sa présentation donnée au congrès de l’AQPP en 2014, Manon Lambert, secrétaire et directrice générale de l’Ordre des pharmaciens du Québec, proposait 3 critères d’aide à la décision éthique[2] :

Transparence : Si mon choix était communiqué publiquement, serais-je à l’aise de le défendre publiquement ?

Exemplarité : Mon choix pourrait-il servir d’exemple dans toute autre situation similaire ?

Réciprocité : Si c’est moi qui subissais les conséquences de mon choix, est-ce que je considérerais qu’il s’agit du bon choix ?

[1] Code de déontologie des pharmaciens, Section II, article 27.

[2] AQPP. Lambert M. Congrès de l’AQPP 2014. Les contrats et les avantages autorisés selon le code de déontologie des pharmaciens.

Présence au GMF et accessibilité au pharmacien

 

Le pharmacien en GMF représente bien plus qu’une ressource d’informations médicamenteuses pour les médecins. Il devrait être un membre de l’équipe interdisciplinaire mobilisé pour répondre aux besoins de santé de la clientèle. Pour favoriser le travail d’équipe et encourager les échanges, le pharmacien devrait être présent au GMF et en contact régulier avec les médecins et les autres professionnels. Conséquemment, il devrait avoir accès à un bureau ou une salle de consultation pour effectuer des rencontres ou des discussions de cas.

Contrairement à ce qui est spécifié dans le programme du MSSS, et comme déjà mentionné, il apparaît inadéquat à l’APPSQ que ce travail puisse être fait à distance, sauf exception, considérant que le but d’avoir un pharmacien en GMF est de rapprocher l’exercice des soins pharmaceutiques de l’équipe de soins et de bénéficier d’un professionnel dont l’essentiel de la tâche est dédié aux activités cliniques avec les patients. Si une problématique requérait une simple communication entre le médecin et le pharmacien, le pharmacien communautaire traitant du patient serait tout à fait en mesure d’assurer cette tâche par des mécanismes qui sont déjà fonctionnels (ex. opinion pharmaceutique, ajustement de la médication, etc.), sans frais ou déjà subventionnés, mais actuellement utilisés à une fréquence sous-optimale. Ces interactions avec le pharmacien traitant sont riches en informations cliniques tout comme en potentiel d’optimisation de la thérapie médicamenteuse individuelle et le pharmacien en GMF pourra travailler à renforcer ces liens dans le cadre de sa pratique.

Selon les besoins de l’équipe du GMF, le pharmacien peut être présent plus souvent, pour de plus courtes périodes, plutôt que de concentrer toutes ses heures en une seule journée par semaine. Cela s’applique plus difficilement aux GMF où les heures seront limitées et le pharmacien ne saurait être tenu responsable d’offrir davantage de disponibilités que ce que le budget alloué permet. Par exemple, il faudrait éviter de morceler les heures de présence à un point où le pharmacien ne puisse se familiariser avec l’ambiance de travail, ses outils de travail ou le reste de l’équipe. Le pharmacien doit toutefois veiller à ce que son horaire concorde avec la demande de services de la clientèle du GMF, tout comme avec la disponibilité de son espace de travail et avec la possibilité d’interagir avec les autres membres de l’équipe interprofessionnelle.

 

Accès au DMÉ

 

Aucune obligation n’est donnée au GMF de fournir au pharmacien un accès au dossier médical électronique (DMÉ). Toutefois, pour bien évaluer une situation et émettre des recommandations, le pharmacien doit avoir accès à toute l’information pertinente concernant le patient. Il doit aussi pouvoir documenter ses interventions et contribuer à la documentation au dossier dans la même mesure que les autres membres de l’équipe interprofessionnelle. À défaut d’une licence complète, une licence permettant la lecture du dossier et l’ajout de notes numérisées peut être considérée, bien que cette façon de faire représente une utilisation grandement sous-optimale des technologies de l’information. En effet, les renseignements numérisés sont beaucoup plus difficilement retraçables et consultables à moyen-long terme, ce qui constitue un frein à une communication interprofessionnelle efficace. La numérisation engendre aussi des frais de fonctionnement additionnels non négligeables, ne serait-ce qu’en équipement, en coût de numérisation et en frais d’archivage.

L’acquisition d’une licence DMÉ est à la discrétion du GMF et du pharmacien. Le GMF peut payer la licence du pharmacien à même son budget de fonctionnement. Il pourrait aussi, dans ses négociations avec le pharmacien, demander à ce dernier de payer la licence à même l’allocation qu’il aura reçue de la part du GMF, auquel cas le pharmacien devrait déduire de l’allocation totale les frais encourus pour le DMÉ avant de déterminer le nombre d’heures de disponibilité par semaine.

Intégration d’un pharmacien au sein du GMF

 

L’intégration d’un nouveau professionnel, qu’il s’agisse d’une infirmière, d’un travailleur social ou d’un pharmacien, nécessite du temps et de la préparation. Les premières semaines d’accueil devraient être utilisées à planifier l’offre de services, rassembler les outils de travail pertinents, apprendre à utiliser le DMÉ efficacement, se familiariser avec les processus en cours au GMF, prévoir les éléments à comptabiliser pour évaluer sa pratique, etc.

Parmi les conditions gagnantes pour une intégration réussie, on compte :

–   Des contacts permettant le développement d’une relation de confiance

–   Des rôles clairs et connus de tous

–   Des mécanismes de référence bien définis

–   Une maîtrise des connaissances relatives à son domaine

–   Des services pertinents, répondants aux besoins des clients et de l’équipe

–   L’accessibilité : un horaire facilitant le travail interdisciplinaire

– Une évaluation constructive suivant l’intégration et visant à ajuster les éléments organisationnels moins efficaces (horaire, mécanismes de référence, clarté du rôle, etc.), le tout étant répété par la suite sur une base régulière.

Il est recommandé de prévoir des réunions d’équipe ou du temps pour que le pharmacien puisse rencontrer tous les membres de l’équipe interprofessionnelle du GMF afin de développer des liens, présenter son rôle et comprendre celui des autres. Ces réunions sont importantes dans le contexte où les autres professionnels seront possiblement en période d’intégration simultanément avec le pharmacien et qu’un partage des rôles de chacun est inévitable. Par la suite, une fois l’équipe fonctionnelle, ces plages horaires pourront servir à des réunions périodiques d’évaluation des structures et des services autant qu’aux rencontres visant à établir des plans d’interventions interdisciplinaires (PII) avec des patients.

Il est aussi important d’adopter une stratégie d’implantation de services logique et graduelle. Le site du groupe Impact pourra fournir au lecteur davantage d’informations à ce sujet. À titre d’exemple, un pharmacien pourrait commencer son travail collaboratif avec seulement 1 ou 2 des médecins de famille du GMF, puis y adjoindre progressivement les autres membres de l’équipe médicale. Cette stratégie permet une rétroaction plus efficace avec les premiers collaborateurs, de sorte qu’une routine de travail s’installe, satisfasse les attentes des deux parties et soit ainsi plus efficiente lorsqu’implantée à plus grande échelle. Les autres professionnels de l’équipe et les patients rencontrés peuvent aussi être des alliés de choix dans ce type de processus puisque leur œil critique extérieur saura plus aisément souligner des écueils qui autrement resteraient insoupçonnés.

Une autre stratégie commune vise à limiter le nombre d’activités, de projets cliniques ou de motifs de références afin d’éviter au pharmacien de disperser ses efforts et énergies dans trop de domaines, risquant ainsi de diminuer son impact global sur l’offre de services du GMF et de décevoir tant ses attentes que celles de l’équipe interprofessionnelle. Si le pharmacien opte pour cette stratégie, il devrait sélectionner une niche d’intervention bien ciblée et qui permette de mesurer objectivement les bénéfices de ses activités cliniques.

 

Orientation des pharmaciens provenant du milieu privé

 

Il existe déjà une expertise au niveau de la pratique pharmaceutique en première ligne, principalement dans des GMF-U ou unités de médecine familiale (UMF), de même que dans certaines villes comme Sherbrooke où ces services sont déjà bien implantés. Les GMF nouvellement adhérents au programme du MSSS pourraient faire appel aux GMF et aux GMF-U qui ont déjà intégré des pharmaciens au sein de leur équipe, dans le but d’orienter les nouveaux pharmaciens issus des pharmacies privées. Il faudra alors veiller à bien distinguer les missions propres aux GMF et aux GMF-U dans le contexte où ces derniers sont des lieux d’encadrement de résidents en médecine au sein desquelles les pharmaciens consacrent une bonne partie de leur temps de présence aux activités d’enseignement plutôt qu’uniquement aux services cliniques avec les patients.

Les GMF pourraient également solliciter leur table locale des pharmaciens afin de développer un mécanisme de jumelage ou de mentorat pour les pharmaciens débutant une pratique clinique en GMF. Cette démarche servira aussi en termes de réseautage entre les pharmaciens d’officine et d’établissement de la région et pourrait éventuellement servir de lieu de partage d’outils cliniques et organisationnels entre les pharmaciens des GMF de partout au Québec.

Nonobstant les réserves émises concernant certains points particuliers, l’APPSQ se réjouit de cette intégration des pharmaciens au cœur des Groupe de Médecine Familiale. Cette « nouvelle » pratique est une évolution majeure pour notre profession. Celle-ci se veut dirigée vers la prise en charge des patients et les soins cliniques et nous l’accueillons donc de façon très positive. L’APPSQ vous souhaite le meilleur dans votre nouveau milieu de travail et essayera de maintenir à jour se guide en fonction des besoins.

L’APPSQ remercie Pierre-Marc Gervais, pharmacien communautaire et Marie-Line Renaud, pharmacienne en GMF-CRI pour avoir partagé leurs connaissances, Stéphanie Carreau, pharmacienne en GMF-UMF, Nada Dabbagh, pharmacienne accès en établissement de santé et Nicolas Dugré, pharmacien en GMF-UMF pour avoir révisé le document.

Cordialement, l’équipe de l’APPSQ.

Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec, Position de l’A.P.E.S. sur la présence de pharmaciens au sein des structures de soins de première ligne, mai 2014.

Table locale de coordination des services médicaux, professionnels et pharmaceutiques en première ligne, sous la direction des services intégrés de première ligne du CIUSSS Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal LE PHARMACIEN COMMUNAUTAIRE EN GMF Guide pour préparer une entente de services, janvier 2016

Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, Contrat de services (contrat type)

Ministère de la Santé et des Services sociaux, Programme de financement et de soutien professionnel pour les groupes de médecine de famille, novembre 2015.

Ministère de la Santé et des Services sociaux, Guide d’intégration des professionnels Pharmacien, novembre 2015.

Code de déontologie des pharmaciens, Publications du Québec.

ModèlecontratGMF. Le présent modèle de contrat est fourni uniquement comme base de réflexion. Celui-ci peut être modifié à volonté par les parties et ils en portent seules la responsabilité. 

 

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